Parameter praktis penatalaksanaan gangguan stress pasca trauma

Lebih dari seperempat anak mengalami kejadian traumatik sebelum mereka mencapai usia remaja. Trauma ini dapat berupa kekerasan pada anak di rumah, lingkungan sekitar maupun sekolah, bencana, kecelakaan lalu lintas, trauma medis, perang, terorisme, pengungsian, kematian atau lainnya. Sebagian besar anak cenderung tahan terhadap paparan trauma. Tetapi, jika menetap, berpotensi menjadi masalah kesehatan jiwa yang lama.

Tulisan ini membahas gangguan stress pasca trauma (posttraumayic stress disorder/PTSD) dan penatalaksanaannya pada anak-anak dan remaja. Karena diagnosis PTSD membutuhkan rentang waktu setidaknya 1 bulan setelah paparan trauma, tulisan ini tidak mencakup penanganan fase akut kurang dari 1 bulan. Tulisan ini dapat diterapkan pada anak dan remaja yang berusia kurang dari 17 tahun. Yang dimaksud orang tua dalam tulisan ini adalah pengasuh utama anak, tanpa memandang apakah mereka orang tua biologis atau adoptif atau pengasuh lainnya.


Gambaran klinis

Diagnosis PTSD membutuhkan adanya faktor etiologis yang diketahui, memenuhi index kejadian trauma dan gejala spesifik yang berhubungan dengan pengalaman trauma. Bukti pelengkap dapat berupa infeksi menular seksual pada anak-anak, laporan saksi mata, atau evaluasi forensik. Jadi, walaupun terdapat gejala yang mengarah pada PTSD seperti kecemasan, mimpi buruk dan atau gejala seperti melukai diri sendiri dan gangguan seksual tanpa adanya paparan trauma, dokter tidak dapat menegakkan diagnosis PTSD. Sebaliknya, beberapa anak mungkin takut, malu, kecewa atau mencoba menghindar dari pertanyaan tentang pengalaman traumatik terutama pada interview klinis. Gejala penyangkalan ini justru menunjukkan parahnya gangguan. Orang tua yang menyangkal mungkin disebabkan mereka tidak paham akan adanya paparan trauma.

Sebagian besar individu akan mengalami gejala pasca trauma segera setelah kejadian yang mengancam jiwanya. Tetapi hanya 30% yang bermanifestasi hingga lebih dari 1 bulan. Sehingga diagnosis PTSD ditegakkan setelah lewat dari 1 bulan. Masih sedikit penelitian tentang keberhasilan intervensi dini setelah bencana, dan apakah kondisi yang berakibat gangguan pada orang dewasa juga menyebabkan hal yang sama pada anak-anak.

PTSD mirip dengan gangguan bipolar sehingga bisa salah didiagnosis. Bisa saja gejala gangguan afektifnya tidak mirip dengan deskripsi PTSD walaupun ada penyebab traumatik, atau bisa juga mereka memiliki gangguan bipolar tetapi juga membutuhkan penanganan terhadap gejala traumanya.

Dasar pembuktian/evidence base

Dalam parameter ini, diberikan rekomendasi yang dibuat berdasarkan kekuatan hasil penelitian empiris dan atau klinis, seperti berikut ini:

  • Minimal standard (MS) adalah rekomendasi yang berdasarkan bukti empiris yang teliti (randomized, controlled trial) dan atau konsensus klinis yang luas (95%).
  • Clinical guideline (CG) adalah rekomendasi yang berdasarkan bukti empiris kuat (nonrandomized controlled trial) atau konsensus klinis yang kuat (75%).
  • Option (OP) adalah rekomendasi yang berdasarkan bukti empiris baru (uncontrolled trial atau case series/report) atau opini klinis, tanpa bukti empiris yang kuat dan atau konsensus klinis yang kuat.
  • Not endorsed (NE) adalah kegiatan yang diketahui tidak efektif atau menjadi kontraindikasi.

Kekuatan bukti empiris dapat urutkan sebagaimana berikut:

  • randomized controlled trial (rct) adalah penelitian yang subyeknya dipilih secara random terhadap dua atau lebih pilihan terapi.
  • controlled trial (ct) adalah penelitian yang subyeknya tidak secara random memilih kondisi terapi yang ada.
  • uncontrolled trial (ut) adalah penelitian yang subyeknya memilih salah satu pilihan terapi.
  • case series/report (cs) adalah laporan atau rangkaian kejadian/kasus.

Screening

Rekomendasi 1: pemeriksaan psikiatri terhadap anak-anak dan remaja harus mencakup pertanyaan tentang pengalaman traumatik dan gejala PTSD (MS).

Satu alat yang berguna yaitu Juvenile Victimization Questionnaire, yang telah divalidasi untuk entis yang berbeda-beda pada anak usia 2-17 tahun. Screening yang optimal akan tergantung kepada usia anak. Anak usia 7 tahun ke atas dapat langsung bercerita tentang pengalaman traumatiknya. Pengukuran berdasarkan cerita sendiri (self report) ini dapat menggunakan University of California at Los Angeles (UCLA) Posttraumatic Stress Disorder Reaction Index atau the Child PTSD Symptom Scale.

Bentuk UCLA PTSD Reaction Index yang lebih singkat.

UCLA PTSD Reaction Index

Screening terhadap anak berusia di bawah 7 tahun harus dilakukan terhadap pengasuhnya karena si anak belum memiliki kapasitas perkembangan yang cukup untuk menceritakan gejala kejiwaannya. Terdapat 18 check list untuk anak usia pra sekolah.

Evaluasi

Rekomendasi 2. Jika screening menunjukkan gejala PTSD yang signifikan, dokter harus melakukan evaluasi lanjut untuk mengetahui tingkat keparahan dan derajat gangguan fungsional. Pengasuh harus dilibatkan dalam evaluasi ini jika memungkinkan (MS).

PTSD membutuhkan evaluasi lanjut yang mungkin lebih dalam jika dibandingkan gangguan kejiwaan lainnya. Responden harus dididik tentang komplikasi gejalanya sehingga mereka memahami apa yang ditanyakan dan tidak over/under estimasi terhadap gejala yang ada. Sebagai contoh, sebagian besar orang memahami apa itu kesedihan dan hiperaktif, tetapi sedikit yang mengalaminya secara menyeluruh sebagai reaksi suatu kejadian traumatik yang mengancam jiwa, atau ketakutan disosiatif, atau perasaan akan masa depan yang suram.

Rekomendasi 3. Assesment kejiwaan harus mempertimbangkan diagnosis banding gangguan kejiwaan lainnya dan kondisi fisik yang mungkin menyerupai PTSD (MS).

Beberapa gangguan yang menyerupai itu diantaranya ADHD (attention deficit/hyperactivity disorder), gangguan panik, gangguang kecemasan lain, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan kecemasan umum, atau fobia dan  gangguan tidur. PTSD juga dapat menyerupai gangguan depresi mayor, gangguan bipolar dan gangguan psikotik.

Kondisi fisik yang dapat menyerupai PTSD adalah hipertiroidisme, kafeinisme, migrain, asma, gangguan epilesi dan tumor yang mensekresi katekolamin atau serotonin. Beberapa obat juga memiliki efek samping yang mirip PTSD, di antaranya: anti asma, simpatomimetik, steroid, SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) dan antipsikotik. Obat diet, antihistamin dan obat flu juga dapat memberi efek samping seperti ini.

Penatalaksanaan

Rekomendasi 4. Perencanaan tata laksana harus mempertimbangkan pendekatan yang menyeluruh dan derajat gangguan gejala PTSD (MS).

Terapi harus mencakup edukasi kepada anak dan orang tua, konsultasi dengan guru di sekolah, dan dokter umum yang merawatnya serta psikoterapi yang fokus pada trauma, seperti terapi kognitif behavioral, psikoterapi psikodinamik, dan atau terapi keluarga. farmakoterapi juga dapat dipertimbangkan.

Rekomendasi 5. Gangguan kejiwaan yang menyertai (komorbid) juga harus ditangani (MS)

Rekomendasi 6. Psikoterapi yang fokus pada trauma (trauma-focused psychotherapy) harus dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama untuk anak dan remaja dengan PTSD (MS).

Psikoterapi yang fokus pada trauma, secara spesifik mencari pengalaman trauma anak cukup baik untuk mengatasi gejala PTSD.

Cognitive-Behavioral therapies

Trauma-focused cognitive-behavioral therapies (TF-CBT) memberikan kemampuan mengatur stress dalam persiapan menghadapi paparan dan intervensi yang bertujuan agar pasien mampu mengatasi trauma. Cohen et al. menggambarkan komponen TF-CBT dengan akronim PRACTICE:

  • psychoeducation, mendidik anak dan orang tua tentang jenis kejadian traumatik yang dialami anak, berapa banyak anak yang mengalaminya, apa penyebabnya, dan bagaimana pendekatan terapinya,
  • parenting skills, kemampuan mengasuh anak yang baik juga harus digunakan, seperti memujinya, perhatian positif, selektif, istirahat dan contigency reinforcement procedures,
  • relaxation skills, mengatur nafas, relaksasi otot, dan aktivitas lain yang mengembalikan kondisi
  • affective modulation skill, mengidentifikasi perasaan, memunculkan gambaran positif terhadap diri sendiri, pemecahan masalah, dan kemampuan sosial.
  • cognitive coping and processing, mengenali hubungan antara berbagai pemikiran, perasaan dan kebiasaan yang ada dalam dirinya.
  • trauma narrative, menceritakan pengalaman traumatik anak, memperbaiki distorsi kognitif dari pengalaman ini dan menempatkan pengalaman ini dalam konteks keseluruhan hidup si anak.
  • in vivo mastery of trauma reminder, melatih paparan terhadap stimuli yang ditakuti.
  • conjoint child parent sessions, sesi bersama dengan orang tua dan anggota keluarga lainnya, dan
  • enhancing future safety and development, melatih kewaspadaan terhadap kemungkinan terjadinya trauma berikutnya dan kembali ke tahap pertumbuhan dan perkembangan yang normal.

Psychodynamic trauma-focused psychotherapies

Terapi ini bertujuan meningkatkan koherensi personal, perkembangan yang sehat dan resolusi gejala traumatik.

Rekomendasi 7. SSRI dapat dipertimbangkan sebagai terapi anak dan remaja dengan PTSD (OP).

Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) terbukti dapat digunakan pada dewasa dengan PTSD, dan hanya satu-satunya obat yang terbukti efektif menurunkan gejala PTSD pada dewasa. Tetapi ada perbedaan pada anak-anak. Riwayat pemberian antidepresan pada anak, dimana efek yang dihasilkan ternyata adalah efek plasebo. Bukti awal menunjukkan bahwa SSRI dapat berguna, tetapi ada penemuan lain yang menunjukkan beberapa risiko pemberian SSRI pada anak, di antaranya meningkatkan aktivitas anak (rewel, kurang tidur, kurang perhatian), sedangkan pada anak dengan PTSD tipe hyperarousal, inilah gejala yang muncul, maka SSRI mungkin tidak optimal untuk anak-anak ini.

Rekomendasi 8. Pengobatan selain SSRI dapat dipertimbangkan untuk anak dan dewasa dengan PTSD (OP).

Rekomendasi 9. Perencanaan terapi dapat mempertimbangkan kemampuan akomodasi sekolah (CG).

Anak-anak dengan PTSD mungkin memiliki gangguan secara akademik. Anak-anak yang mengalami gangguan ini mungkin juga membutuhkan akomodasi untuk sekolahnya, termasuk pindah ke sekolah alternatif jika penyebab PTSDnya ada hubungannya dengan sekolah, misalnya kekerasan di sekolah.

Rekomendasi 10. Menggunakan restrictive “rebirthing” therapy dan teknik lain yang membatasi pemberian makanan dan minuman tidak disarankan (NE)

Beberapa jenis terapi menggunakan teknik yang mencakup pembatasan pemberian makanan dan minuman. Tidak ada bukti yang kuat tentang keefektifan terapi ini, alih-alih pada beberapa kasus justru menyebabkan cedera berat atau kematian.

Pencegahan dan screening dini

Rekomendasi 11. Screening berbasis sekolah atau komunitas lain untuk gejala-gejala dan faktor risiko PTSD harus ditingkatkan setelah suatu kejadian traumatik yang mempengaruhi banyak anak (CG)

Setelah suatu kejadian skala besar yang berpotensi memberi trauma pada banyak anak, melakukan screening di sekolah atau lingkungan masyarakat  penting untuk identifikasi dini. Sebaiknya screening tidak dilakukan dalam 4 minggu pertama setelah kejadian.

Selanjutnya, intervensi kelompok berbasis sekolah atau masyarakat dapat memberikan terapi awal yang efektif untuk anak-anak dengan gejala PTSD.

Referensi

JA. Cohen, O Bukstein, H Walter, et al. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Posttraumatic Stress Disorder, J. Am. Acad. Child Adolesc.
Psychiatry, 2010;49(4):414 – 430

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s